Особенности планирования и финансирования расходов на содержание учреждений здравоохранения в условиях рыночных отношений

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ  (РИНХ)

Факультет Экономики и финансов
Кафедра Финансы

                                                                 
	







ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
на тему:
«Особенности планирования и финансирования расходов на содержание учреждений здравоохранения в условиях рыночных отношений»

Выполнил:
Студент  гр. 543
Направление 38.03.01 «Экономика»
Профиль 38.03.01.07 «Финансы и кредит»                               А.И.Сапегин

Руководитель выпускной
квалификационной работы
к.э.н., доцент                                                                            К.Н.Самойлова





Черкесск
2017
Содержание
Введение
3
Глава 1.
Теоретические основы планирования и финансирование расходов учреждений здравоохранения в современных условиях                                           
6
1.1.
Здравоохранение в финансовой системе Российской Федерации
6
1.2.
Организация, этапы и методики финансового планирования в учреждениях здравоохранения РФ
13
1.3.
Планирование и финансирование затрат на содержание медицинских учреждений
24
Глава 2.   
Анализ планирования и финансирования затрат на содержание учреждений здравоохранения
32
2.1.
Характеристика медицинского учреждения 
32
2.2.
Порядок планирования  доходов и расходов медицинского учреждения
42
2.3.
Анализ расходов на текущее содержание и источников их 
финансирования  медицинского учреждения
62
Глава 3.
Основные направления совершенствования планирования и финансирования расходов на содержание учреждений здравоохранения 
74
Заключение
83
Список использованной литературы
86








Введение
    Экономика и здоровье граждан взаимосвязаны друг с другом. Уровень экономического развития и благосостояния государства, политические и социальные достижения в обществе, непосредственно отражаются на состоянии здоровья населения. Здоровье граждан является индикатором качества народонаселения, с ним связана оценка уровня образования и культуры, производительности труда и профессиональной подготовки работоспособной части населения. Здоровье нации – это способность к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производительных сил. В этом заключается непреходящая экономическая ценность здоровья для общества. Старение населения, распространение инфекционных и хронических заболеваний, рост инвалидности, наносят вред производительным силам общества, сказываются на социально-экономическом развитии стран.
       Укрепление и охрана здоровья общества представляет собой целую систему государственных, общественных, социально-экономических и медицинских мероприятий. В основе этих мероприятий лежат профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики.  Использование достижений научно-технического прогресса, разработка и внедрение научно обоснованной программы мероприятий, осуществляемых органами государственного и местного самоуправления, которые позволяют более полно и результативно сочетать финансово-экономические возможности государства с удовлетворением потребностей населения в медицинской помощи, обеспечении лекарственными средствами и санитарно-противоэпидемиологическом обслуживании.
       Современное состояние здравоохранения в России характеризуется недостаточным финансовым обеспечением и ресурсными мощностями и как следствие весьма низкой эффективностью деятельности лечебно-профилактических учреждений, недостаточным качеством медицинской помощи при наличии достаточной обеспеченности населения больничными койками и врачебными кадрами.
        Переход социально-общественных отраслей государства на принципы рыночной экономики в условиях либерализации цен, инфляции и дефицита государственного бюджета остро поставил проблему реформирования здравоохранения. Сегодня здравоохранение переживает переходный период. Это связано с недостатком финансовых и материальных ресурсов, низкой оплатой труда, отсутствием четкого организационно-экономического механизма. В этих условиях возрастает значение социальной поддержки здравоохранения, в том числе реформирования организационно-хозяйственного механизма на принципах социальной рыночной экономики, обеспечивающее дальнейшее развитие в рыночной среде.
        В современных условиях государственная стратегия планирования в здравоохранении предполагает опережение качественных параметров по сравнению с количественными. В другом направлении средства, вкладываемые в данную сферу, не дадут должного результата.
        В связи с этим, проблемы планирования и финансирования учреждений здравоохранения являются весьма актуальными.
       Цель данной работы – на основе анализа планирования и финансирования расходов на содержание учреждений здравоохранения, определить основные направления его совершенствования. В соответствии с поставленной целью в работе решаются следующие задачи:
    - изучить роль здравоохранения как отрасли в финансовой системе Российской Федерации;
    -  рассмотреть теоретические подходы к вопросу планирования расходов на учреждения здравоохранения в условиях рыночной экономики;
    - дать характеристику учреждения здравоохранения Скорая Медицинская Помощь как первичного звена оказания медицинской помощи населению в условиях бюджетных реформ;
    - проанализировать систему планирования доходов и финансирования расходов учреждений здравоохранения;
    -   разработать основные направления совершенствования планирования и финансирования учреждений здравоохранения.
       Объектом исследования является Муниципальное бюджетное  учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи».
       Теоретической и методологической базой исследования послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский и Бюджетный Кодекс Российской Федерации, Указы Президента Российской Федерации, законодательные акты и постановления Правительства Российской Федерации, законы субъектов Российской Федерации, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, труды ведущих специалистов в области экономики здравоохранения, материалы периодической печати.
        Информационно – статистической базой исследования послужила отчетно – финансовая документация Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи», а также официальные сайты Министерства Здравоохранения РФ и КЧР, Министерство Финансов РФ и КЧР, Федеральной службы статистики РФ, сайт Правительства России, Официальный сайт Главы и Правительства Карачаево-Черкесской республики и другие. Исследование проводилось с применением общих методов научного познания: наблюдения, сравнения, системного анализа и логического синтеза, теоретических и эмпирических методов. Статистические данные проанализированы с применением выборки, группировки, сравнения и обобщения, исследования рядов динамики с использованием компьютерных программ Microsoft Word, Microsoft Excel. Структура работы включает введение, три главы, заключение, список использованной литературы

Глава 1. Планирование и финансирование расходов учреждений здравоохранения в современных условиях
1.1.Здравоохранение в финансовой системе Российской Федерации
       Важнейшей отраслью экономики России является здравоохранение. Она призвана  обеспечить сохранение и улучшение здоровья граждан с помощью высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.
    Развитию здравоохранения в России в последние годы уделяется пристальное  внимание. Определены основные приоритеты, цели и реальные меры по развитию системы отечественного здравоохранения. Среди мер, главными являются реформирование учреждений здравоохранения, интенсификация первичной медико-санитарной помощи, расширение и усиление профилактической деятельности, повышение доступности для населения высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
    Стратегическая цель здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами, обеспечение санитарно и эпидемиологического благополучия, предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью граждан состояний.1
        Для достижения цели необходимо решение следующих задач:
- интенсификация функционирования здравоохранения как отрасли;
- обеспечение доступности и качества медицинской помощи;
- обеспечение недорогими качественными и безопасными лекарственными средствами и пр.
        Здравоохранение представляет собой общность мер политического, правового, экономического, социального, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемиологического и культурного характера, направленных на улучшение физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его длительной активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае потери здоровья.
    Человеческий капитал является необходимым самостоятельным фактором и фундаментом экономического роста. Увеличение роли человеческого капитала в структуре национального богатства требует учета физических, духовно-нравственных и социальных характеристик людей, обеспечения возможностей для каждого человека вести здоровую, полноценную, творческую и активную жизнь.
        Инвестиции в человеческий капитал вкладываются всю жизнь и относят к ним расходы на образование, поддержание здоровья и т.д.
        Как и перед любой другой экономической деятельностью, связанной с использованием ограниченных ресурсов, перед здравоохранением,  стоят основные задачи это обеспечение эффективности и справедливости в предоставлении и распределении медицинских услуг. Согласно принятому в литературе определению, медицинскими услугами считаются услуги, которые потребитель получает в медицинских учреждениях по восстановлению здоровья и в профилактических целях.
       Здравоохранение, в любом государстве,  играет важную роль, так как направлено на поддержание и увеличение потенциала его главного ресурса – работоспособного населения.
        Особенности функционирования учреждения здравоохранения обуславливаются, прежде всего, состоянием современной системы здравоохранения как индустрии, сектора экономики в рамках общенациональной экономической системы. При проведении экономической оценки необходимо понимать, что эта сфера деятельности имеет специфическую особенность. Ведь эффективная работа учреждений здравоохранения проявляется не только в самой системе здравоохранения, но в других сферах народного хозяйства. Государство несёт не только социальные, но и прямые экономические потери от заболеваний и преждевременной смертности трудоспособного населения. Данная особенность заставляет социально ориентированных государств, общественных объединений и частных лиц в рамках макроэкономической корпорации осуществлять инвестиции в развитие здравоохранения. В современных условиях в России на различных уровнях реализуется несколько разных целевых программ по приоритетным направлениям развития здравоохранения.
       Система здравоохранения является неотъемлемой частью социально-экономической политики государства. Согласно статье 41 Конституции РФ
медицинская помощь является бесплатной для населения.[1]  В этой связи становится актуальной проблема определения источников и размеров финансирования расходов системы здравоохранения. Финансовых ресурсов должно быть достаточно и для поддержания текущего функционирования сферы здравоохранения, и для её развития.
     Дефицит средств бюджетов публично-правовых образований, системы обязательного медицинского страхования приводит к развитию частных расходов на получение медицинских услуг, и в неблагоприятных экономических условиях усиливает рост теневой экономики в этом секторе.
       Перед системами здравоохранения всех стран мира стоят сложные проблемы. Некоторые страны (в том числе и Россия) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. Причем такой кризис каждой отдельно взятой страны глубоко уходит корнями в демографические, социально-экономические, культурные процессы и является их общим следствием.
        В большинстве современных развитых стран здоровье нации находится в числе приоритетных задач государства. Об этом свидетельствуют объемы расходов, направляемых на здравоохранение, по отношению к ВВП (таблицу 1.1.).       
     Сравнение расходов российского бюджета на здравоохранение с расходами стран «большой восьмерки»2 оказывается не в пользу России: в США (15,7% ВВП), в Германии (10,4% ВВП), Франции, Канаде Японии Великобритании доля составляет 7,1-8% ВВП, Италии- 6,8% ВВП.3
    Таблица 1.1. – Расходы на здравоохранение в разных странах мира4
Страны
Доля расходов на медицину среди всех расходов государства,%
Доля всех рсаходов на медицину, % от ВВП
США
19,5
15,7
Германия
18,2
10,4
Япония
17,9
8.0
Россия
9,9
3,8
Китай
9,9
4,3
Бангладеш
8,0
3,4
Индонезия
6,2
2,2
Бразилия
5,4
8,4
Пакистан
3,5
2,7

        Оценка расходов на здравоохранение бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов в % к общим расходам приведена в таблице 1.2.
    Расходы на здравоохранение находятся в пределах 9,3-9,9 % суммарных расходов бюджетной системы Российской Федерации. Значимость здравоохранения, как приоритетной задачи нашего государства, можно увидеть в сравнении с расходами на национальную оборону. Важность охраны здоровья граждан РФ соизмерима с оборонной стратегией государства.
    В целом доля расходов, направленных на социальную защиту граждан и оказание социально значимых услуг (то есть, социальную политику, образование, здравоохранение, культуру, физическую культуру и спорт), составляет более 58% суммарных расходов бюджетной системы Российской Федерации.
Таблица 1.2.  –  Расходы    бюджетов    бюджетной    системы   Российской
Федерации по разделам классификации расходов бюджетов

2013 год
2014 год
2015 год
2016 год
Показатель
млрд. рублей
в % к итогу
млрд. рублей
в % к итогу
млрд. рублей
в % к итогу
млрд. рублей
в % к итогу
Расходы, всего
24 992,4
100
27 057,2
100
29 577,0
100
31 282,3
100
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
Общегосударственные вопросы 
1 404,0
5,6
1 545,8
5,7
1 655,1
5,6
1 702,1
5,4
Национальная оборона
2 099,6
8,4
2 472,4
9,1
3 033,3
10,3
3 341,9
10,7
Национальная безопасность и правоохранительная деятельность 
2 145,8
8,6
2 172,8
8,0
2 251,6
7,6
2 236,7
7,1
Национальная экономика 
3 139,2
12,6
3 749,3
13,9
3 767,6
12,7
3 621,2
11,6
Жилищно-коммунальное хозяйство
1 130,2
4.5
1 014,4
3,7
1 022,9
3,5
994,2
3,2
Охрана окружающей среды
45,7
0,2
77,5
0,3
71,7
0,2
73,8
0,2
Образование 
2 870,5
11,5
3 085,9
11,4
3 282,4
11,1
3 503,9
11,2
Культура и кинематография
371,0
1,5
430,4
1,6
478,8
1,6
541,2
1,7
Здравоохранение 
2 455,0
9,8
2 547,6
9,4
2 718,6
9,2
3 082,9
9,9
Социальная политика 
8 542,8
34,2
9 081,5
33,6
10 379,6
35,1
10 800,6
34,5
Физическая культура и спорт
192,3
0,8
242,8
0,9
268,0
0,9
272,0
0,9
Средства массовой информации
112,2
0,5
113,2
0,4
94,6
0,3
89,3
0,3
Обслуживание государственного и муниципального долга
484,2
1,9
523,6
1,9
552,7
1,9
623,2
2,0

        Общая тенденция к снижению доли доходов и расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по отношению к ВВП определяет тенденцию к снижению расходов по отношению к ВВП по всем разделам, кроме национальной обороны, культуры, здравоохранения, обслуживания долга (таблица 1.3.)[5,6,7]
        Показатель 3,6 - 3,8 % ВВП расходов на здравоохранение дает основание утверждать о недостаточности объема финансирования системы здравоохранения. Это накладывает свою специфику на финансовое планирование в сфере здравоохранения.
Таблица 1.3. - Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов ,  % ВВП
Показатель
2014 год
2015 год
2016 год
2017 год
Расходы, всего
37,8
38,9
38,0
36,7
в том числе:




Общегосударственные вопросы
2,2
2,2
2,1
2,0
Национальная оборона
3,5
4,0
4,1
3,9
Национальная безопасность и правоохранительная деятельность
3,0
3,0
2,7
2,3
Национальная экономика
5,2
5,0
4,4
4,1
Жилищно-коммунальное хозяйство
1,4
1,3
1,2
1,1
Охрана окружающей среды
0,1
0,1
0,1
0,1
Образование
4,3
4,3
4,3
4,2
Культура и кинематография
0,6
0,6
0,7
0,7
Здравоохранение
3,6
3,6
3,7
3,8
Социальная политика
12,7
13,6
13,1
12,4
Физическая культура и спорт
0,3
0,4
0,3
0,3
Средства массовой информации
0,2
0,1
0,1
0,1
Обслуживание государственного и муниципального долга
0,7
0,7
0,8
0,8

        Сфера здравоохранения, имеющей конечной целью оказание качественных медицинских услуг населению, представляет собой систему, включающую в себя объединение органов управления всех уровней власти и медицинских учреждений независимо от форм собственности, расположенных на территории Российской Федерации.
      В сфере здравоохранения финансовое планирование является одним из методов управления финансами. Финансовое планирование позволяет сформировать желаемое приоритетное направление для выполнения программы государственных гарантий по оказанию качественной медицинской помощи населению. Реализовать объективное планирование можно определив алгоритм последовательных действий.
        Алгоритм финансового планирования в сфере здравоохранения представлен на рисунке 1.1.




















Рисунок 1.1.-  Алгоритм финансового планирования в сфере здравоохранения.

    Основные принципы планирования здравоохранения:
    — выделение приоритетных проблем и направлений;
    — научная и техническая обоснованность потребностей;
    — формирование текущего и перспективного планирования;
    — взаимосвязь отраслевого и территориального планирования;
    — экономическая результативность планов.
    Основными задачами планирования являются:
    — обеспечение граждан гарантированными видами и объемами медицинской помощи;
    — оптимизация расходов из бюджетных и внебюджетных итсточников;
    — эффективное использование финансовых ресурсов.
     Выполнение стратегических задач по укреплению и совершенствованию здравоохранения, как отрасли экономики, так и социально значимого государственного подхода к человеческому капиталу в условиях рыночных преобразований, при отсутствии достаточного финансирования, требует организационных мероприятий направленных на совершенствование финансового планирования. Что обеспечит не только текущие потребности здравоохранения, но и даст возможность дальнейшего развития этой отрасли экономики Российской Федерации.
     1.2. Организация, этапы и методики финансового планирования в учреждениях здравоохранения РФ
     Организация финансового планирования в учреждениях здравоохранения Российской Федерации имеет под собой правовую базу основанной на:
     - обязательствах государства по предоставлению гарантий;
     - программах государственных гарантий, включающих перечень видов гарантий, объемы предоставления гарантий, финансовые затраты на оказание единиц объемов соответствующих услуг.
          Под обязательствами государства в любом государстве с развитой экономикой подразумевается определенный пакет медицинских услуг предоставляемый гражданам на принципах социальной справедливости, вне зависимости от степени их участия в финансировании этих услуг. В Российской Федерации бесплатное предоставление медицинских услуг гражданам закреплено Конституцией. В статье 41 Конституции Российской Федерации записано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»5.
     В Советском Союзе проблема предоставления населению бесплатной медицинской помощи решалась следующим образом. Государство по определенным нормативам формировало и финансировало сеть государственных медицинских учреждений, подавляющее число услуг в которых предоставлялось населению бесплатно. Такой подход упрощал планирование, но его многолетнее применение привело к гипертрофированному развитию стационарной помощи. ЛПУ не имели стимулов к эффективному расходованию средств.
     В условиях рыночной экономики низкая структурная эффективность системы оказания медицинской помощи стала еще более очевидна. Ресурсы, которые государство может предоставить для реализации указанных выше обязательств, ограничены. Поэтому государство заинтересовано в том, чтобы эти ресурсы использовались наилучшим образом для обеспечения рациональных потребностей его граждан в медицинской помощи. Одной из мер повышения эффективности использования ресурсов, является переход от содержания государством сети бюджетных учреждений к финансированию пакетов государственных и муниципальных услуг.
     Это закреплено в Бюджетном кодексе Российской Федерации, в котором введено понятие минимального государственного социального стандарта как пакета государственных и муниципальных услуг, предоставление которых гражданам на безвозмездной и безвозвратной основе за счет финансирования из бюджетной системы - бюджетов всех уровней и бюджетов государственных внебюджетных фондов - гарантируется государством на всей территории Российской Федерации.6 
     Таким образом, минимальные социальные стандарты закрепляют принципы социальной и географической справедливости при предоставлении государственных и муниципальных услуг. В соответствии со ст. 7 Бюджетного кодекса РФ, установление таких стандартов, а также норм и нормативов финансовых затрат на единицу предоставленных государственных или муниципальных услуг относится к компетенции федеральных органов государственной власти.
     В здравоохранении роль минимального социального стандарта выполняет Программа государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, принимаемая Правительством Российской Федерации. Предусмотрено, что финансирование этой программы осуществляется за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Поэтому в состав Программы Государственных Гарантий (ПГГ) входит Базовая программа ОМС.
     Субъекты Российской Федерации принимают Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ), которые не могут быть ниже минимального социального стандарта. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью утверждены Министерством Здравоохранения РФ и Федеральным Фондом Обязательного Медицинского Страхования.[28]
     Однако принятие программ государственных гарантий отнюдь не гарантирует их полной реализации. Чтобы обязательства государства по предоставлению населению государственных и муниципальных медицинских услуг были реальными должно быть наличие баланса между обязательствами государства и выделяемыми для их реализации средствами (бюджета и ОМС), а также обеспечение эффективного использования ресурсов в процессе выполнения этих гарантий.
     Поскольку финансовые средства всегда ограничены, а потребности населения в медицинской помощи практически безграничны, то возникает проблема – как обеспечить этот баланс. Для достижения баланса необходимо выполнить ряд условий.
     Обязательства государства должны быть максимально конкретными. Фраза: «Обеспечить удовлетворение потребностей населения в бесплатной медицинской помощи» не только не имеет смысла, в силу безграничности потребностей, но и оставляет открытым вопрос об объемах удовлетворяемых потребностей. Минимальный социальный стандарт должен содержать конкретный перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно на всей территории страны (состав пакета гарантий), а также регламентировать объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание. Рассмотрим подробнее каждый из этих компонентов.
     Перечень видов медицинской помощи и заболеваний - это означает какие виды медицинской помощи, лечение каких заболеваний должны входить в состав пакета гарантий зависит от многих факторов, но, как показывает мировой опыт, прежде всего - от возможностей государства финансировать гарантии в сфере здравоохранения. В развивающихся странах с низким доходом на душу населения этот перечень весьма ограничен. В него входит, преимущественно, лечение и профилактика инфекционных заболеваний, иногда - первичная медицинская помощь, тогда как в большинстве развитых стран пакет включает подавляющую долю медицинской помощи.
     При определении состава пакета для России учитывалось, что в нынешних условиях многие ресурсы, в том числе значительную часть лекарственных препаратов, расходных материалов, медицинской техники здравоохранение приобретает по мировым ценам. Высоки коммунальные и иные расходы. Все это привело к значительному росту стоимости медицинских услуг. По сути, дешевым для государства (но не для населения!) остался только труд медицинских работников.
     Кроме того, по мере экономического развития, возможности общества по финансированию здравоохранения будут расти, а ценность здоровья - повышаться. Так что и с этой точки зрения, кардинальный откат в виде кратковременного сокращения пакета гарантий не является оправданным.
     Поэтому, несмотря на указанные выше экономические ограничения, в перечень заболеваний и видов медицинской помощи Программы государственных гарантий входят все виды традиционно оказываемой в российском здравоохранении плановой и неотложной медицинской помощи, перечень которых представлен в таблице 1.4. 
    Таблица 1.4. - Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно
Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской     помощи при которых осуществляется бесплатно
инфекционные и паразитарные болезни;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
психические расстройства и расстройства поведения;
симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям;
медицинская реабилитация, осуществляемая в медицинских организациях.
     Исключения имеются только в сфере стоматологии, косметологии,  и так далее.
     В регионах указанный перечень может быть расширен с учетом особенностей состояния здоровья их жителей, а объемные и стоимостные характеристики медицинской помощи должны быть уточнены с учетом имеющихся финансовых возможностей.
     Поскольку перечень видов медицинской помощи определен, то встает вопрос, каким образом определить объемы этой помощи, которые должны быть оказаны населению в рамках государственных гарантий. Эти объемы зависят от уровня и структуры заболеваемости населения, структуры оказываемой медицинской помощи, а также от условий предоставления этой помощи. Очевидно, что доступность бесплатной помощи зависит от ее объемов и условий предоставления.
     Зарегистрированная заболеваемость населения - величина достаточно постоянная. Она определяется как объективными факторами, так и уровнем доступности медицинской помощи. Как правило, чем выше доступность помощи, тем выше официально зарегистрированная заболеваемость населения. Для конкретной территории общий уровень заболеваемости, как правило, меняется достаточно медленно.
        Выявленные заболевания необходимо лечить. В результате анализа статистических данных можно определить, сколько дней лечения в стационаре, дневном стационаре, сколько посещений врача в поликлинике в среднем требуется для лечения того или иного вида заболеваний. Перемножая эти данные на объемы зарегистрированной заболеваемости, легко получить требуемые объемы помощи. Эти объемы должны быть скорректированы с учетом планируемой профилактической деятельности.
        Однако при определении объемов помощи необходимо учесть следующее. Схемы лечения заболеваний (и, соответственно, финансовые затраты) могут быть совершенно различными.
        Так, например, лечение одного и того же заболевания может осуществляться двумя способами, приведёнными в таблице 1.5.
    Таблица 1.5. – Сравнительный анализ лечения одного и того же
                               заболевания разными способами
Первый способ
Второй способ
Лечение заболевания за 17 дней в стационаре при стоимости 1 дня лечения:
За счет бюджета   -  291,16руб.
За счет ОМС – 1102,0 руб.
 При этом затраты на лечение составят (законченный случай)

(291,16руб.+1102,0руб.)*17 = 23683,72 руб.
Интенсивное лечение заболевания - 4 дня в стационаре (стоимость дня интенсивного лечения за счет ОМС – 1539,3 руб.).
 5 дней в дневном стационаре (стоимость лечения за счет бюджета и ОМС – 1393,16 руб. в день) и 8 дней в поликлинике (3 визита к врачу стоимостью за счет бюджета – 266,97 руб., за счет ОМС – 351,0 руб. каждый).
Итого затраты бюджетной системы на лечение составят:
1539,3*4 + 1393,16*5 + 617,97*3 = 14976,91 руб.
     
     Рассматривая таблицу 1.5 и сделав анализ финансовых затрат, можно наглядно видеть, что затраты при втором способе лечения почти на 40% ниже, чем при первом.
      При этом, как показывает отечественная и зарубежная практика, при использовании комбинированного способа лечения, его результат может быть не хуже, чем при оказании помощи только в стационаре. 
     Кроме того, в российском здравоохранении традиционно существует многоуровневая система оказания медицинской помощи. Высший, клинический уровень оказания медицинской помощи представлен в субъектах РФ, в основном, областными, краевыми, республиканскими больницами. Это наиболее дорогой вид стационарной помощи и его целесообразно использовать для лечения наиболее сложных случаев. Имеются также стационары городского и сельского уровня, в которых стоимость лечения ниже и где целесообразно лечить наиболее массовые заболевания.
     Приведенный пример показывает, что при неизменном уровне заболеваемости необходимо планировать объемы медицинской помощи таким образом, чтобы наиболее эффективно расходовать государственные средства. Иными словами, при планировании объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий следует добиваться повышения структурной эффективности системы оказания медицинской помощи.
     Повышение структурной эффективности медицинской помощи может быть обеспечено за счет оптимизации маршрутов движения пациентов в системе здравоохранения путем переноса лечения части больных с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап. Кроме того, необходимо предусматривать рациональный выбор уровня оказания медицинской помощи и оптимизацию сроков лечения больных на каждом этапе оказания помощи.
     Структура и объемы медицинской помощи при реализации государственных гарантий в разрезе ее видов на федеральном уровне задаются нормативами объемов медицинской помощи Программы государственных гарантий, которые устанавливают объемы предоставляемых населению бесплатно государственных, муниципальных медицинских услуг по их профилям и видам в расчете на 1000 населения.
     На уровне субъектов РФ в Территориальных программах государственных гарантий указанные нормативы уточняются с учетом демографической структуры населения, его потребностей в медицинской помощи и дифференцируются по профилям и уровням медицинской помощи.
     Помимо объемов медицинской помощи, стоимость реализации государственных гарантий зависит от величины финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг, которая определяется локальной эффективностью деятельности медицинских учреждений.
     Установление нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг должно осуществляться на основе анализа структуры финансовых затрат на оказание медицинской помощи по ее видам и оценки степени загрузки мощностей медицинских учреждений.
     Так, в приведенном выше примере финансовые затраты на 1 койко-день планировались в размере 1393,16 руб. в день при пребывании 17 дней в обычном отделении или 1539,3 руб. в день при оказании помощи на койках интенсивного лечения.
     Для анализа этих затрат можно использовать расчетно-аналитический метод. В процессе анализа выясняется, каким образом сложились затраты на единицу медицинских услуг в конкретном ЛПУ, в муниципальном образовании, в субъекте РФ в целом. Если провести анализ структуры затрат, то можно выявить определенные возможности для сокращения удельных расходов.
     Аналогичный анализ может и должен быть проведен и по остальным группам затрат экономической классификации расходов бюджетного учреждения.
     Необходимо учесть, что условно постоянные затраты медицинского учреждения (коммунальные, административные и другие) зависят и от степени загрузки медицинского учреждения. Поэтому необходимо анализировать и планировать оптимальную загрузку мощностей медицинских учреждений при реализации ими государственных гарантий.
     Таким образом, установление нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг должно осуществляться с учетом анализа структуры финансовых затрат и степени загрузки мощностей медицинских учреждений.
     В качестве единиц объемов медицинских услуг в программах государственных гарантий приняты койко-день в стационарах, пациенто-день в дневных стационарах, врачебное посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, вызов скорой медицинской помощи.
     В Программе государственных гарантий установлены нормативные значения, которые характеризуют структурную эффективность системы оказания медицинской помощи – так называемые нормативы объёмов медицинской помощи. Их значения для программы государственных гарантий на 2015 год приведены в таблице 1.6 . 
     
     
     Таблица 1.6. - Нормативы объёмов медицинской помощи Программы государственных гарантий на 2015 год
Наименование 
В рамках Программы Госгарантий
В рамках базовой программы ОМС
1. Число госпитализаций в стационаре на 1000 населения в год
193
172
2. Число дней лечения в дневном стационаре на 1000 населения в год
675
560
3. Число врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях на 1000 населения в год
2150
1950
4. Число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения в год
318
318
     
     Необходимо отметить, что значение норматива «Число койко – дней в стационаре на 1000 населения» неуклонно снижается. Если этот норматив в Программе на 1999 год был равен 2906, в 2008 год был 2812,57, то в 2015 году 10378, что свидетельствует о выполнении требований федеральных властей повышать структурную эффективность системы оказания медицинской помощи.
     Затраты на реализацию Программы государственных гарантий в расчете на душу населения могут быть оценены следующим образом9:
CД = (HОКД*HСКД.......................